Patología de rodilla I

Recuerdo anatómico:

 

La rodilla es uno de los elementos del cuerpo humano más complejo a nivel de cómo está montado debido al diseño de la misma , llena de ligamentos que la cruzan cada uno de los cuales aportan algo diferente a esta estructura. Es una articulación intermedia del miembro inferior. Principalmente, es una articulación dotada de un solo sentido de libertad de movimiento- la flexión - extensión, que le permite acercar o alejar, más o menos, el extremo del miembro a su raíz o, lo que es lo mismo, regular la distancia que separa el cuerpo del suelo. En esencia, la rodilla trabaja comprimida por el peso que soporta.

De manera accesoria, la articulación de la rodilla posee un segundo sentido de -libertad: la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla esta en flexión.
Considerado desde el punto de vista mecánico, la articulación de la rodilla constituye un caso sorprendente: debe conciliar dos imperativos contradictorios:
            -Posee una gran estabilidad en extensión completa, posición en la que la rodilla soporta presiones importantes, debidas al peso del cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca.
            -Alcanza una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, movilidad necesaria en la carrera y para la orientación optima del pie en relación con las irregularidades del terreno.

La rodilla resuelve estas contradicciones merced a dispositivos mecánicos ingeniosos en extremo; sin embargo, la debilidad del acoplamiento de las superficies, condición necesaria para una buena movilidad, expone esta articulación a los esguinces y a las luxaciones.

La rodilla es una articulación que está formada por cuatro huesos:

-El fémur

-La tibia

-La patela o rótula

-El peroné

Aunque el peroné no articula directamente con la rodilla es un hueso importante porque en él se insertan músculos y ligamentos importantes.

ARTICULACIONES

La articulación es el lugar de unión entre los diferentes huesos que realizan un movimiento, existen diferentes grados de libertad en estas.
La articulación de la rodilla es de tipo diartroideo o articulación móvil, por lo que el desarrollo de sus movimientos es bastante amplio. Realiza movimientos en dos ejes:
  -Eje transversal (movimientos de flexión-extensión, en un plano sagital)
  -Eje longitudinal (movimientos de rotación, en un plano sagital).

 

DESPLAZAMIENTOS

-Desplazamiento de la rótula sobre el fémur.
El movimiento normal de la rótula sobre el fémur durante la flexión es una translación vertical a lo largo de la garganta de la troclea y hasta la escotadura intercondilea. El desplazamiento de la rotula equivale al doble de su longitud (8 cm), y lo efectúa mientras gira en torno a un eje transversal: En efecto, su cara posterior, dirigida directamente atrás en posición de extensión, se orienta hacia arriba cuando la rótula, al final de su recorrido, se aplica, en la flexión extrema, debajo de los cóndilos. Por tanto se trata de una translación circunferencial.

-Desplazamientos de la rótula sobre la tibia.
Podemos imaginarnos la rotula incorporada a la tibia para formar un olécranon como en el codo. Esta disposición impedirá todo movimiento de la rótula en relación a la tibia y limitaría de modo notable su movilidad, impidiendo incluso cualquier movimiento de rotación axial.

En efecto, la rotula efectúa dos clases de movimientos con relación a la tibia, según consideremos la flexión-extensión o la rotación axial.

En los movimientos de flexión-extensión, la rótula se desplaza en un plano sagital. A partir de su posición es extensión, retrocede y se desplaza a lo largo de un arco de circunferencia, cuyo centro está situado a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y cuyo radio es igual a la longitud del ligamento rotuliano. Al mismo tiempo, se inclina alrededor de 35º sobre si misma, de tal manera que su cara posterior, que miraba hacia atrás, en la flexión máxima está orientada hacia atrás y abajo. Por tanto experimento un movimiento de translación circunferencial con respecto a la tibia.
En los movimientos de rotación axial, los desplazamientos de la rótula con relación a la tibia tienen lugar en un plano frontal. En posición de rotación indiferente, la dirección del ligamento rotuliano es ligeramente oblicua hacia abajo y afuera. En la rotación interna, el fémur gira en rotación externa con respecto a la tibia, y arrastra la rótula hacia fuera: el ligamento rotuliano se hace oblicuo hacia abajo y adentro. En la rotación externa, sucede lo contrario: el fémur lleva la rotula hacia adentro, de manera que el ligamento rotuliano queda oblicuo hacia abajo y hacia fuera, pero más oblicuo hacia fuera que en posición de rotación indiferente.

CÁPSULA ARTICULAR
La cápsula articular es un manguito fibroso que envuelve la extremidad inferior del fémur y la extremidad superior de la tibia, manteniéndolas en contacto y constituye las paredes no óseas de la cavidad articular. En una cara profunda esta doblada por la sinovial.
La inserción en la plataforma tibial pasa por delante y por los lados externo e interno de las superficies articulares: La línea de inserción se desvía enseguida hacia el interior de la superficie retrospinal, en contacto con las glenoides, luego pasa entre las dos espinas tibiales para contornear, en plena superficie preespinal, la superficie de inserción tibial del ligamento cruzado anteroexterno. De este modo, las inserciones tibiales del ligamento cruzado anteroexterno y del ligamento cruzado posterointerno quedan fuera de los límites de la cápsula y, por tanto, de la acabilda articular.
La inserción femoral de la cápsula
- Por delante: Rodea por arriba la fosita supratroclear y forma un fondo de saco profundo.
- A los lados: La inserción capsular transcurre a lo largo de las carillas de la troclea, donde forma los fondos de saco laterorrotuliano para luego recorrer el límite cartilaginoso de los cóndilos; en el cóndilo externo, la inserción capsular pasa por encima de la fosita donde se fija el tendón popliteo; la inserción de este músculo es, por tanto intracapsular.

- Por detrás y por arriba: La línea de inserción capsular perfila el borde posterior del cartílago condileo por debajo de la inserción de los gemelos; de este modo la cápsula recubre la cara profunda de estos músculos a los que separa de los cóndilos.
- En la escotadura intercondilea: La cápsula se fija en la cara axial de los cóndilos, en contacto con el cartílago y en el fondo de la escotadura. En la cara axial del cóndilo interno, la inserción capsular pasa por debajo de la inserción femoral del ligamento cruzado posterior. En la cara axial del cóndilo externo, la cápsula se fija entre el cartílago y la inserción femoral del cruzado anteroexterno.

LIGAMENTOS:

La estabilidad de la articulación de la rodilla se halla bajo la dependencia de los ligamentos cruzados y los ligamentos laterales.
- Ligamentos laterales: Refuerzan la cápsula articular por sus lados interno y externo.
· Ligamento lateral interno: Se extiende desde la cara cutánea del cóndilo interno hasta el extremo superior de la tibia. Se encuentra por detrás de la zona de inserción de los músculos que forman la pata de ganso.
Su dirección es oblicua hacia abajo y hacia adelante: por tanto, cruzada en el espacio con la dirección del ligamento lateral externo.
· Ligamento lateral externo: Se extiende desde la cara cutánea del cóndilo externo hasta la cabeza del peroné.
Se distingue de la cápsula en todo su trayecto; esta separado de la cara periférica del menisco externo por el paso del tendón del popliteo.
Su dirección es oblicua hacia abajo y hacia atrás; por tanto, su dirección se cruza en el espacio con la del ligamento lateral interno.

- Ligamentos cruzados: Son dos, el ligamento cruzado anterointerno, y el ligamento cruzado posterointerno.

· Ligamento cruzado anterior: Se inserta inferiormente en le área intercondilea anterior de la tibia entre el tubérculo intercondileo medial posterior, la inserción anterior del menisco lateral lateroposteriormente y la inserción anterior del menisco medial anteriormente. Se fija en una zona de inserción vertical sobre la mitad posterior de la cara intercondilea del cóndilo lateral del fémur. Tiene una longitud de unos 4 cm. de largo por 1 cm de espesor y está completamente cubierto por la sinovial que lo separa del espacio articular. El ligamento cruzado anterior ofrece una resistencia directa al desplazamiento tibial anterior y a la rotación interna, mientras que la resistencia es secundaria a la tracción en varo o valgo, dependiendo de la insuficiencia de los ligamentos laterales.


· Ligamento cruzado posterior: Nace del área intercondilea posterior de la tibia, posteriormente a las inserciones de los meniscos lateral y medial. Sus inserciones se prolongan inferoposteriomente en la parte superior de la depresión vertical, que es continuación del área intercondilea posterior. Desde ese punto, el ligamento se dirige superior, anterior y medialmenbte, y termina, siguiendo una línea de inserciño horizontal, en la parte anterior de la cara intercondilea o medial del cóndilo medial del fémur y en el fondo de la fosa intercondilea. A pesar de que prácticamente tiene una longitud igual a la del cruzado anterior (3,8 cm.), el LCP es más grueso (1,3 cm.).

MENISCOS:

Los meniscos o cartílagos semilunares interno y externo están interpuestos entre los cóndilos femorales y las superficies articulares tibiales. Son estructuras fibrocartilaginosas de forma semilunar, con una sección transversal en forma de cuña, cuyo vértice se dirige al centro de la articulación. Tienen tres caras: superior, cóncava, en contacto con el cóndilo femoral; otra periférica, que se fija a la cápsula y otra inferior, más aplanada que se adosa al platillo tibial. La no concordancia de las superficies articulares (tibia y fémur), esta compensada por la interposición de los meniscos. Las caras articulares superiores no se adaptan a los cóndilos femorales. Se dividen en lateral y medial: Cada uno de ellos constituye una lámina prismática triangular curvada en forma de media luna. Presenta una cara superior cóncava y una cara inferior convexa y muy gruesa.


Los dos meniscos difieren entre sí por su forma y sus inserciones tibiales.
- Menisco lateral: El menisco lateral presenta la forma de una c muy cerrada. El cuerno anterior se fija al arrea intercondilea anterior en sentido inmediatamente anterior al tubérculo intercondileo lateral de la tibia e inmediatamente lateral y posterior al ligamento cruzado anterior: el cuerno posterior se inserta posteriormente a la eminencia intercondilea en la parte posterior de la depresión que separa los tubérculos intercondileos.
Del extremo posterior del menisco lateral nace un potente fascículo, el ligamento meniscofemoral, que acompaña al ligamento cruzado posterior, pasando frecuentemente en sentido posterior a el, a veces anteriormente, o bien, desdoblándose, anterior y posteriormente a la vez. Se inserta con este ligamento en la fosa intercondilea, en el cóndilo medial. En su zona media se encuentra en su totalidad libre de inserciones en una extensión entre 2 y 4 cm., dando paso al tendón del poplíteo a través de su hiato, situado por detrás del ligamento lateral externo.

- Menisco medial: El menisco medial presenta la forma de una c muy abierta. Se inserta por su cuerno anterior en el ángulo antero medial del área intercondilea anterior, anteriormente al ligamento cruzado anterior; por su cuerno posterior se fija en el área intercondilea posterior, en sentido inmediatamente posterior a la superficie de inserción del menisco lateral y anteriormente al ligamento cruzado posterior

MUSCULATURA:
 -Flexión de rodilla.
Músculos principales: Bíceps crural, Semitendinoso, y Semimembranoso. A estos músculos se les denomina isquitibiales.
Músculos accesorios: Gemelos, popliteos, Recto interno y Sartorio.

· BICEPS CRURAL:
Origen - Tuberosidad isquiática.
Inserción - Cabeza del peroné y tuberosidad externa de la tibia.
Sus fibras se dirigen haca abajo.
Inervación - Nervio ciático popliteo externo o ciático mayor, raíces de L5-S2
· SEMITENDINOSO
Origen - Cara posterior del isquión.
Inserción - Cara posterior e interna de la tibia en su epífisis proximal.
Sus fibras se dirigen hacia abajo.
Inervación - Nervio ciático popliteo interno, raíces de L5-S2
· SEMIMEMBRANOSO
Origen - Cara posterior y externa del isquión.
Inserción- Se inserta mediante un tendón en la cara posterior e interna de la epífisis proximal de la tibia. De este van a salir otros dos tendones, reflejo (en la cara anterior e interna de la tibia) y recurrente (en la cara posterior y externa de la tibia).

- Extensión de rodilla.
Músculos principales: Recto Anterior, Vasto Interno, Vasto Externo, y Crural. Todos estos músculos forman el Cuádriceps Femoral.

· RECTO ANTERIOR.
Origen- Espina ilíaca anteroinferior.
Inserción- Base de la rotula.
· VASTO INTERNO.
Origen- Parte inferior e interna de la línea trocanterea.
Inserción- Parte medial de la rótula.
· VASTO EXTERNO.
Origen- Zona superior de la línea trocanterea.
Inserción- Parte lateral de la rótula.
· CRURAL.
Origen- 2\\3 superiores de la cara anteroexterior de la diáfisis femoral.
Inserción- Base de la rótula.
Todos estos músculos, se insertan mediante un tendón denominado tendón suprarrotuliano, que tapiza la cara anterior de la rótula y se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia.
Inervación- Nervio crural, raíces de L2-L4

Estructuras de soporte

Podemos considerar a la rodilla como un compartimento de cuatro caras y referir las diferentes estructuras de la cara anterior interna, externa y posterior de la articulación.

Cara anterior

Está constituida por la rótula y el aparato extensor, que se compone de músculo cuádriceps y su inserción tendinosa en la cara anterior de la tibia proximal. El cuádriceps está formado por el recto anterior, vasto interno, vasto externo y vasto intermedio o crural. Los tendones del grupo del cuádriceps se unen en su porción distal para formar una estructura trilaminar que es el tendón del cuádriceps.

Cara interna

Podemos dividirla en tres segmentos : Anterior, medio y posterior.

El segmento anterior va desde la rótula y borde interno del tendón rotuliano hasta el ligamento lateral interno. Se compone de cápsula articular reforzada por el alerón rotuliano interno que se une íntimamente al cóndilo femoral interno.

El segmento medio se compone del ligamento lateral interno (LLI), constituido por dos porciones, una superficial y otra profunda.

El segmento posterior es el casquete capsular condíleo interno que va desde el ligamento lateral interno hasta la cápsula posterior y recibe el nombre de ligamento oblícuo posterior de Hughston.

Cara externa

También podemos dividirla en tres segmentos:

El segmento anterior está compuesto por la cápsula articular, reforzada por el alerón rotuliano externo.

El segmento medio es una estructura capsular que va desde el epicóndilo hasta el reborde tibial, y está reforzada con las inserciones del tendón del poplíteo y del ligamento lateral externo, siendo de una gran importancia estabilizadora.

El segmento posterior está formado básicamente por el ligamento lateral externo en sus dos haces, superficial y profundo, que pasando por encima del tendón del poplíteo conforman el casquete capsular condíleo externo.

 
Cara posterior

Podemos dividirla en tres complejos, uno central y dos laterales que refuerzan la cápsula posterior. El complejo interno que sería la prolongación del casquete condíleo interno, incluye el ligamento lateral interno, los tendones de la pata de ganso, el semimembranoso y el ligamento poplíteo oblicuo. El complejo externo o casquete condíleo externo estaría formado por la cintilla iliotibial, el tendón poplíteo, el bíceps femoral y el ligamento lateral externo.

El complejo central sería la cápsula que queda entre ambos casquetes condíleos, reforzado por el tendón recurrente del semimembranoso o también llamado ligamento poplíteo oblicuo que se desprende de este músculo y dirigiéndose oblicuamente hacia afuera y arriba termina sobre el casquete condíleo externo. La otra estructura que refuerza esta zona es el ligamento arcuato que parte de dos orígenes diferentes, cabeza de peroné y cara externa de tibia, se dirige hacia arriba y se unen entre sí, terminando en el casquete condíleo externo.

Conceptos básicos biomecánicos

La rodilla es una articulación que trabaja a compresión la mayor parte del tiempo.

Desde el punto de vista biomecánico debe mantener un equilibrio entre poseer una gran estabilidad en extensión completa, para soportar presiones importantes, y alcanzar una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, necesario para el desarrollo de la carrera y la marcha.

La rodilla puede efectuar movimientos en los tres planos del espacio: anteroposterior, rotatorio y lateral.

La flexión de la rodilla se realiza mediante un movimiento combinado de rodamiento y deslizamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Como la longitud del cóndilo es doble que la de la tibia, si solo existiese el movimiento de rodadura, el cóndilo caería por detrás de la tibia. En el primer momento, la flexión se realiza por rodamiento y a partir de 20º el componente de deslizamiento va haciéndose más importante hasta completar la flexión completa. Es difícil discernir la exacta proporción de cada uno de estos componentes en las diferentes fases de movilidad articular, debido al hecho de que se superponen con una rotación automática inicial y final, así como voluntaria, durante los movimientos de flexo-extensión en el plano sagital.

Cuando se pasa de extensión a flexión, la tibia hace una rotación interna automática progresiva respecto al fémur y al pasar de flexión a extensión, la tibia hace una rotación externa automática, provocando un movimiento de atornillado de la rodilla en extensión. Este movimiento rotacional se hace por la asimetría de los cóndilos femorales y su divergencia en el plano posterior.

La movilidad en el plano frontal es mínima, máximo de 12º, no voluntaria y siempre en flexión, para facilitar la adaptación del pie a las irregularidades del terreno durante la marcha.

Los meniscos, además de aumentar el acoplamiento geométrico a la superficie articular, aumentan la estabilidad de la rodilla.

Los meniscos acompañan a los cóndilos femorales en sus deslizamientos anteroposteriores y en sus rotaciones sobre la meseta tibial. Durante la extensión son traccionados por las aletas meniscorrotulianas, desplazándose anteriormente y en la flexión se desplazan hacia atrás atraídos por el semimenbranoso para el menisco interno y el tendón poplíteo para el menisco externo. Los meniscos soportan una gran parte del peso corporal durante la marcha evitando la transmisión directa femorotibial. La superficie de los meniscos es de 10-15 cm cuadrados, por lo que la presión oscila entre 15-25 Kg. por centímetro cuadrado.

Desde el punto de vista mecánico, los ligamentos cruzados son elementos que contribuyen, junto a otras estructuras, a mantener la estabilidad de la articulación. En la rodilla, todos los ligamentos participan del movimiento de flexoextensión y cualquiera de ellos, ante el desplazamiento que sea, puede resultar tensado. El que la tensión sea mayor o menor depende de varios factores: grado de flexión de la rodilla, estado funcional del resto de ligamentos y sentido, plano del espacio y cuantía en que se efectúe el desplazamiento causal. Para cada ligamento existen ciertos movimientos, en ciertos planos del espacio y en ciertos grados de flexión de la rodilla, que le provocan una tensión máxima, convirtiéndose, en esas circunstancias, en el primer limitador de ese movimiento; es decir, controlar ese movimiento es función principal de ese ligamento. Además, un ligamento tiene una función estabilizadora secundaria frente a otro tipo de movimientos controlados, en primer lugar, por otros ligamentos. Este control secundario se transforma en principal cuando fallan los ligamentos que ejercen la primera resistencia.

La función principal de los ligamentos cruzados se desarrolla en el plano anteroposterior, limitando y tensándose, frente a los desplazamiento tibiales anterior y posterior. También desempeñan una función de control importante en las rotaciones tibiales y en menor grado, en los desplazamientos en varo o valgo; de tal manera que, en relación a la función de los ligamentos mediales y laterales, los ligamentos cruzados son complementarios, supliéndose mútuamente en los casos de insuficiencia mecánica.

Función principal de los ligamentos: Ligamento lateral interno..........controla..........movimientos en valgo Ligamento lateral externo.........controla..........movimientos en varo Ligamento cruzado anterior......controla..........desplazamiento anterior de tibia Ligamento cruzado posterior....controla..........desplazamiento posterior de tibia